规章制度
· 疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括；讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

· 医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员，一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师，低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进行医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行24小时值班制，值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性质医疗工作和患者临时情况的处理，并做好危、急、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理，二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须及时配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

5、一线值班医师，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时，应立即前往诊治，如有急诊抢救，会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但需保持通讯畅通，接到请求电话时，应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”如即值班又坐门诊、坐手术等、急手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危、重患者情况及尚待处理的问题。

· 新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后，方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开诊新业务、新技术申请表》，提交理论依据和具体实施细则，结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后，报医疗服务部。

3、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长，批准后方可实施。

4、新业务，新技术的实施，需同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中，由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题，日常管理工作，由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开委员会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并做好科室新业务、新技术开展组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的意外，积极妥善处理，做好记录。

· 危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各项专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上本班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要准确，清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录事件应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后的6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

· 死亡病历讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡病因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括诊断，治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等、并形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

· 术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术前注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况，讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

· 首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意情况交代清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查，住院或转院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送、如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、个人不得以任何理由推诿或拒绝。

· 手术分级管理制度

1、手术分类

手术过程的复杂性和手术技术要求，把手术分为四类：

（1） 一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

（2） 二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术。

（3） 三类：中型手术及一般大型手术。

（4） 四类：疑难重度大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

(1) 住院医师

(2) 主治医师

(3) 副主任医师

(4) 主任医师

３、各级医师手术范围

（1）住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

（2）主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

（3）副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

（4）主任医师：担当三、四类手术的术者。