关于调整2014年新型农村合作医疗补偿方案的通知

各乡镇合管站，县内各定点医疗机构：

根据《湖南省卫生厅关于调整2014年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知》（湘卫合管发〔2014〕5号）和《邵阳市卫生局关于2014年新型农村合作医疗补偿政策调整意见》（邵卫发〔2014〕62号）文件精神，结合我县实际，现将调整新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）补偿方案有关事项通知如下：

一、基金分配

2014年，新农合人平筹资总额为380元/人，其中参合农民个人缴费60元/人，各级财政补助320元/人。农村五保户、优抚对象和残疾人由相应部门资助参合。新生儿由财政住院分娩补助先行代缴参合，领取财政住院分娩补助时扣除个人缴费金额，新生儿从出生到当年年底享受参合待遇。住院统筹基金按年度基金总量的80%安排；其余基金按16元/人用于固定门诊补偿，18元/人用于村卫生室门诊统筹补偿，18元/人用于乡镇卫生院门诊统筹补偿和一般诊疗补偿，21元/人用于特殊慢性病门诊统筹补偿，3元/人用于大病筛查补偿。

二、补偿政策调整

（一）门诊补偿

参合农民在本县的村卫生室和乡镇卫生院的门诊基本费用可享受门诊统筹补偿，县级医院和县外各级医院门诊费用不纳入普通门诊补偿范围。特殊慢性病门诊在县级及以上定点医疗机构、药店实施。

1、定点村卫生室门诊统筹补偿。参合人在县内定点村卫生室的门诊费用，单日可报费用大于或等于20元的，扣起付线10元后，按50%比例补助，村卫生室每日每卡限额补助20元。无卫生室的村，其参合农民按就近方便原则自由选择就医和补偿。在村卫生室补偿时，须填写村卫生室门诊补偿登记，登记项目必须齐全，并开具二联专用处方，将第二联交患者，另一联保存备查。每季度将登记本进行统计并打印出补偿汇总表，一并送乡镇卫生院审核，由乡镇卫生院统一送县合管办审核结算。

村卫生室每月5日前将本村门诊补偿进行公示，发现伪造处方、虚增门诊费用、为未参合人冒名顶替补偿等违规行为，初次发现的，由县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）按涉案金额2-5倍扣除当月补偿款；再次发生的，由县合管办扣除当月全部补偿款，报县卫生局取消其定点资格；数额较大构成犯罪的，移交公安机关立案查处。

2、乡镇（中心）卫生院和位于农村的县级医院门诊统筹补偿标准为每日门诊费用大于20元的，不扣起付线，按50%比例补助，每日限额补助40元，限使用国家基本药物。发现伪造处方、虚增门诊费用、为未参合人冒名顶替补偿等违规行为，初次发现的，由县合管办按涉案金额2-5倍扣除当月补偿款；再次发生的，由县合管办扣除当月全部补偿款，报县卫生局取消其定点资格；数额较大构成犯罪的，移交公安机关立案查处。

3、一般诊疗费补偿。乡镇（中心）卫生院一般诊疗费按10元/人收取，其中8元由新农合给予补助，参合患者自费2元。门诊输液治疗的，一般诊疗费补助增加一人次。发现弄虚作假行为的，首次按涉案金额2-5倍扣除当月一般诊疗费补偿款；再次发生的，取消该定点医院当年“门诊输液治疗的，一般诊疗费补助增加一人次”的规定。

4、特殊慢性病门诊补偿

（1）全瘫卧床不起、类风湿性关节炎、使用胰岛素治疗的糖尿病及（或）并发糖尿病肾病（尿蛋白总量>0.5g/24h，肌酐大于Scr133umol/L、尿素氮大于9mmol/L）和糖尿病视网膜病变（眼底检查依据）、帕金森氏病、精神病、癫痫病、风心病心功能Ⅳ级及心脏安装支架术后在县级及以上医院的门诊费用和凭处方在定点药店购买与疾病相关药品的费用，凭发票、处方、就诊检查记录和费用明细清单到县合管办审批，经审核确认属实的，按总额的80%比例补偿，每年限报800元；其他需要长期服药不便住院治疗（全年门诊总额达2000元以上）的慢性病，全年限报600元。

（2）银屑病、白癫风、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、肝硬化腹水、血友病、肾病综合征、氮质血症期（GRF25-50%以下，Scr177-450umol/L）、肾功能衰竭期（尿毒症早期）（GRF10-25%以下，Scr450-707umol/L）、终末期肾病（尿毒症晚期）（GRF10%以下，Scr>707umol/L）、恶性肿瘤等需长期服用中药、成药或特殊药品的可报费用的参照相应级别的住院比例审报。中药费用每月限额补偿400元。

需要多次办理补偿手续的癌症、肾移植术后、终末期肾病（尿毒症晚期）、系统性红斑狼疮患者可凭相关检查和病理诊断办理特殊慢性病门诊卡。其他慢性病种不需办理特殊慢性病门诊卡，凭相关检查或住院资料办理相应补偿手续。

（3）器官移植术后的抗排斥服药和腹膜透析的透析液实行定点供药，药店直接补偿，凭医院复查记录到县合管办核定品种和药量，按季度取药。手术2年内每年最高补助4万元，2年以上每年最高补助3.2万元。肾移植术后按80%比例核报,不在定点单位购药的，参照相应级别的医院住院报账标准执行，补偿限额减少20%。手术第一年到手术医院购药按定点单位对待，县内定点供药单位为绿森林药店总店。腹膜透析每年限额3万元。

（4）在县疾控中心结核项目治疗的结核病患者辅助治疗，全年限报600元，哮喘性慢性支气管炎脱敏免疫治疗补助300元。动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，注射狂犬血清或抗蛇毒血清按50%比例核报，限报300元/人·年。

（5）绝育手术术后抗炎治疗费用100%比例补偿限报300元。

（6）国家规定的运动疗法、脑瘫、偏瘫、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9项残疾人康复项目纳入特殊门诊报销范围。

6、大病筛查补偿

指定医疗机构组织农村妇女“两癌”筛查项目，按实际检查项目补偿，限额109元/人。参合患者相关疾病的门诊治疗，按100%比例补偿，总额不得超过120元，需住院治疗的按住院标准补偿。产前疾病筛查限额补助100元。

三、住院补偿

参合农民国内各级医疗机构的住院医疗费用可享受住院统筹补偿。住院补偿金额=（住院总费用-不予补偿费用-起付线）×补偿比例。

1、起付线：本县乡镇卫生院150元/次、县二级医院400元/次、县一级医院200元/次；省内县外一、二级定点医院600元/次；本省内的市三级定点医院1200元/次；省外各级定点医院1500元/次；各级非定点医院1800元/次；省级定点医院起付线按照湘卫合管发〔2014〕5号文件执行。

2、补偿比例：本县乡镇卫生院80%；本县县一级医院及中医院72%；本县人民医院70%；省内县外一、二级定点医院65%；本省内的市三级定点医院和省级定点医院55%；省外各级定点医院50%；非定点医院30%。在省、市平台补偿的按省、市平台规定的分段补偿执行。在县外定点医院住院，住院费用达到起付线600元以上，实际补偿比例低于30%的，一律按总费用的30%给予补偿。

3、梅坪乡、金屋塘镇、红岩镇泡桐村、黄桑坪乡坪溪村、东山乡深坳村、麻塘于家村到邻县住院参照本县人民医院标准执行。怀化市二医院靖州分院按市二级定点医院标准执行。

4、全年各项补偿累计封顶线为12万元。儿童白血病行造血干细胞移植治疗封顶线15万元。

5、全部纳入可报范围项目：

《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）范围内的一线药品。湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。

6、部分纳入可报范围项目：

（1）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）二线药品单价≤15元的按100%比例纳入可报范围，单价＞15元的按85%比例纳入可报范围。

（2）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）目录外、且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用按30%纳入药品目录，县外属治疗药但不在范畴内的药品及县皮防站的药品费用按70% 纳入补偿范围。

（3）CT、彩超、核磁共振、内窥镜检查等单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分按70%纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

（4）各项医用一次性材料、国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）单项费用100元（含）以下的据实纳入补偿范围；超过100元、低于5000元（含）的费用，按70%纳入补偿范围；超过5000元的费用按50%纳入补偿范围。物价收费标准规定不可单独收费的一次性材料费不得纳入补偿范围（0-6岁人工耳蜗除外）。

（5）各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下的据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元的按70%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的费用按50%纳入补偿范围。

（6）中医理疗项目按70%纳入补偿范围。

（7）床位费限额补偿，乡镇级医院10元/天，县级医院13元/天，省市级医院20元/天。

（8）县外医院住院后回县合管办报账的，可不审核药品，按总医疗费用5000元（含5000元）以上的10000元以下统一扣减15%，总医疗费用大于10000元（含10000元）的统一扣减20%超目录用药费用的简便方式审核。大型检查与材料自付部分按上述规定执行。

（9）办理补偿时需提供就诊医疗机构的出院结算发票、疾病诊断证明书、出院记录、费用总清单原件和患者户口薄或身份证原件、合作医疗卡、经办人身份证等资料。

7、不予补偿项目范围。

《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》规定的不予补偿的诊疗项目合作医疗不予补偿。

8、省、市级定点医院出院即时结报。

本市的市级定点医院和本省的省级定点医院均已开通出院时直接报销，患者入院时要带身份证或户口本和合作医疗卡，出院时可直接报销。因证件不全未能直接补偿的回县同样按照省市平台提供的核算单进行补偿。但意外伤害和新生儿须回本县办理补偿手续。